Stichting Volksraad Mezopotamya

INSCHRIJFFORMULIER

1 Persoonlijke Informatie

Voorletters *

Roepnaam

Achternaam *

Adres *

Postcode / Plaats

Telefoon *

E-mail

2 Aanvang Lidmaatschap

Datum

IBAN *

Bedrag (per maand) *

€10 p/m

€15 p/m

€20 p/m

€25 p/m

€30 p/m

€35 p/m

€40 p/m

€45 p/m

3 Incasso-machtiging

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Stichting Volksraad Mezopotamya "SVM" om van zijn/haar bovengenoemde rekening bedragen af te schrijven betreffende lidmaatschap.

Ik ga akkoord met de incasso-machtiging *

Bij minderjarige is handtekening van ouders of voogd vereist.

Bankgegevens

T.n.v. Stichting Volksraad Mezopotamya

Bank ABN AMRO

IBAN NL12ABNA0893808784

KVK-nummer 24434803

Lid Worden

INSCHRIJFFORMULIER